Методическое руководство по трансоральному удалению опухоли голосовых связок с использованием микроэлектродов


Скачать оригинал (PDF, 0.771 Мб)
 

Методическое руководство по трансоральному удалению опухоли голосовых связок с использованием микроэлектродов.

 

Показанияипротивопоказания

Показания и противопоказания для резекции опухоли глотки с использованием монополярного микродессекционного электрода ARROWtip™ схожи с показаниями по хирургическому удалению доброкачественных и злокачественных опухолей гортани.

Однако основными требованиями является достаточная подготовка пациента для резекции опухоли с использованием микродессекционных электродов и ларингоскопа.

(Рис 1) Резекция черпалонадгортанной складки

 

Подготовка пациента

Вмешательство проводится под местной анестезией. Местная анестезий так же может быть использована с применением местных анестетиков ( Ultracaine 1% Suprarenine) с добавлением вазоконстрикторов по усмотрению хирурга. Ввиду использования монополярных электродов нейтральный электрон должен быть так же расположен на пациенте во время оперативного вмешательства ( предпочтительно закреплен на верхней конечности)

( Рис 2 Иссечение подскладочного угла , резекция голосовой складки)

 

Оперативноевмешательство

Хирургическое вмешательство начинается с оперативной ларингоскопии ( например микроларингоскоп Кляйнсассера)

Использование ручных инструментов так же необходимо , такие как микропинцеты и непригораемая аспирационная трубка (REF 71 50 17) для интраоперационного гемостаза и обычные микрохирургические инструменты. .  

Опухоли небольшого размера обычно удаляются методом эксцизионной биопсии в случае если они располагаются строго поверхностно , без прорастания в подлежащие ткани. Инъекция местных анестетиков в области поверхности голосовой складки так же бывает достаточно необходимой. Если опухоль расположена достаточно поверхностно, то ее можно дифференцировать от , к примеру, глубоко инфильтрирующей карциномы. Первая линия рассечения ткани располагается на безопасном расстоянии от опухоли. После чего опухоль может быть удалена с использованием прямого электрода ARROWtip™ (REF 36 03 71) или углового микродессекционного электрода ARROWtip™ (REF 36 03 75). Проведение резекции черпалонадгортанной складки может быть довольно чувствительно (см Рис 1)

Однако эта манипуляция должна выполнятся достаточно аккуратно с учетом дальнейшей послеоперационной голосовой реабилитации на уровни вестибулярной складки в случае утраты голосовой складки.

В случае если удаление голосовой складки будет необходимо это должно выполнятся прямым микродессекционным электродом ARROWtip™ monopolar microdissection. Резекция голосовой складки ( см Рис 2) должна выполнятся следующим образом. Первый этап резекции осуществляется микродессекционным электродом ARROWtip™ (REF 36 03 73) с углом в 90°. Этот инструмент достаточно удобен для применения в области подсвязочного угла голосовой складки. Следующий разрез производится в каудально- краниальном направлении в верхней области ( около верхней комиссуры)  и в задних областях голосовой складки ( в области черпаловидного хряща) с установлением верхней и нижней границ резекции.

Резекция голосовой складки и подлежащей опухоли может осуществляться с использованием прямого микродесскционного электрода ARROWtip™. Резекция голосовой складки осуществляется в передне- заднем направлении по латеральной границы расположения опухоли. Наложение временной трахеостомы и парентеральное или зондовое питание пациента в этот период не только предпочтительно, но и необходимо. В любом случае это решается индивидуально с принятием во внимание анатомических особенностей каждого пациента.

Рис 3 Коагуляция непригораемой аспирационной трубкой

 

Послеоперационное ведение больного

Пациент выписывается из стационара через один или пять дней после операции в зависимости от объема резекции опухоли ( может быть зависимым так же от обстоятельств, которые отрылись лишь во время оперативного вмешательства. Наложение временной трахеостомы должно выполнятся при резекции опухолей большого объема. Частичное или полное ограничение разговора пациента в течении первых нескольких суток после операции настоятельно рекомендовано. Логопедические занятия могут быть назначены в раннем послеоперационном периоде. Противокашлевые препараты могут назначаться для подавления кашлевого рефлекса, так же как и кортикостероиды для предотвращения послеоперационного отека тканей. В остальном послеоперационное ведение больного идентично ведению пациентов , которым применялось лазерное удаление опухоли CO2.   

 

Показания и противопоказания


Показания и противопоказания для резекции опухоли глотки надсвязочной области с  использованием монополярных микродессекционных электродов ARROWtip™  аналогичны таковым для удаления доброкачественных и злокачественных опухолей при надсвязочных образованиях. Однако надо принимать во внимание то что, пациенты , которым предполагается удаление опухоли должны быть подготовлены для оперативных вмешательств с использованием микроларингоскопов или  дилатирующих ларингоскопов. Опухоли располагающиеся по краю надгортанника, центральные супрахиоидные карциномы надгортанника , краевые карциномы ложных голосовых связок и карциномы в области черпалонадгортанных складок наиболее подходят для подобного типа резекций. ( Рис. 1) 

Рис. 1 Надглоточная карцинома

 

Подготовка пациентов 

Для оперативного удаления опухоли используется общая анестезия. Местная анестезия (Ultracaine 1% Suprarenine) может быть использована совместно с вазоконстрикторами в зависимости от предпочтений оперирующего хирурга. В виду того, что предполагается использование монополярного электрода нейтральный электрод должен быть закреплен на левом или правом плече.

Оперативное вмешательство

Оперативное вмешательство начинается с интроперационной ларингоскопии ( например с использованием микроларингоскопа Клейнсассера). Использование ручного  микроинструмента считается необходимым . Используются такие инструменты как микропинцеты и непригораемые аспирационные трубки (REF 71 50 17) для адекватного гемостаза, которые так же используются для микрохирургии гортани.

Рис 2 Срединное рассечение глоссонадгортаной складки прямым монополярным электродом
 

Основное преимущество использования монополярного микродессекционного электрода ARROWtip™ заключается в том, что резекция осуществляется вне воздухоносных путей , что так же становится возможным ввиду использования электродов с угловым расположением дистального конца электрода. Небольшие надсвязочные (супрахиоидные ) карциномы могут быть резецированы с использованием прямого или углового электрода  ARROWtip™ (REF 36 03 71 или REF 36 03 75) по границе опухоли с необходимым иссечением в пределах здоровых тканей. Глубокое прорастание надгортанных карцином ( инфрахиоидное) должно быть диагностировано до начала оперативного вмешательства. Околонадгортанная область так же может быть инфильтрирована большим количеством карцином . В таких случаях область надгортаника  должна быть мобилизована легированием участков фаринго- надгортанной складки с использованием биполярного пинцета Calvian® (REF 70 09 46). Так же при этом применяется срединное рассечение язычно- надгортаннойй складки при помощи прямого монополярного электрода ARROWtip™.

Следующим шагом является рассечение надгортаника прямым монполярным электродом ARROWtip™ ( Рис.2) Надгортанник при этом оттягивается в дорзальном направлении ( в направлении глотки) с использованием пинцета на всем протяжении данного этапа операции. Данная манипуляция так же позволяет осмотреть язычную поверхность. Затем производится каудально саггитальный разрез надгортаника. Горизонтальный наружный разрез производится как следующий этап операции ( Рис 3) при помощи монополярного диссекционного электрода с углом режущей иглы 90° (ARROWtip™  REF 36 03 73).

Хороший обзор линииразреза важен для того , чтобы избежать ранения подлежащих структур ( хрящей, нервов, крупных сосудов). В случае если зона щитовидного или черпаловидного хряща так же инфильтрирована образованиями их так же необходимо включать в зону резекции. Наложение временной трахеостомы , а так же парентеральное или зондовое питание может быть применимо. В любом случае это решается индивидуально для каждого случая.
 

Послеоперационное ведение больного 

Обычно пациенты выписываются на первый или пятый день после операции в зависимости от объема резекции. Наложение временной трахеостомы осуществляется при больших объемах резекции тканей.  Частичный или полный голосовой покой на несколько дней после операции рекомендован. Логопедические упражнения в раннем послеоперационном периоде так же желательны.  Противокашлевые препараты могут назначаться для подавления рефлекторных кашлевых рефлексов. Кортикостероиды назначаются для профилактики отека тканей. В остальном послеоперационное ведение больных аналогично ведению пациентов после применения CO2 лазера.  

 

 

Статьи по радиохирургии