Сравнение двух различных хирургических методов лечения обструктивного апноэ во сне ( ОАС)

 

Мартин Брунманн. Курт Чопп (Кантональный госпиталь Базельланд Швейцария)

 

Существует достаточно много хирургических подходов для вмешательств на уровне мягкого неба для лечения ОАС. Начиная с появления описания в специальной литературе увулапалатофарингопластики (UPPP) метод широко модернизировался и видоизменялся включая радиочастотную объемную редукцию тканей (RF-UPPPP). Предлагаемая новая процедура – функциональная расширенная фарингопластика (FEP), предполагающая расширение глоточного просвета, впервые была описана в 2013 как модификация сфинктерной фарингопластики (ESP) . Данное исследование описывает процесс изучения метода с объективной оценкой эффективности функциональной расширенной фарингопластики по сравнению с существующими методиками радиочастотной редукции при увулапалаторезекции.

Рис 1 RaVoRБиполярный электрод для мягкого неба

 Представление:  Коллапс верхних дыхательных путей , который может происходить во время обструктивного апноэ во сне может вызывать гипоксэмию и фрагментарное нарушение сна. Последствия дневной сонливости увеличивает риск возникновения несчастных случаев и может привести к увеличению риска сердечно – сосудистых расстройств.

В настоящее время золотым стандартом терапии является использование постоянного позитивного давления в воздухоносных путях – СИПАП – терапии, однако применение этого метода ограничивается плохой переносимостью метода и достаточно невысокой эффективностью.

Увулопалаторезекция была представлена как хирургический метод лечения обструктивного апноэ во сне и в качестве альтернативного метода коррекции для пациентов, которые обладают непереносимостью к методу СИПАП.

 

В виду различных подходов к лечению методам увулопалаторезекции этот метод был довольно широко модернизирован с использованием радиочастотной резекции в  комбинации с тонзилэктомией.

 

Однако изучение данных компьютерной томографии пациентов показало, что коллапс латеральных глоточных стенок играл большую роль в обструкции велофарингеальных сфинктеров, приводящих к недостаточности стабилизации латеральных глоточных стенок, что может привезти к негативным эффектам при проведении радиочастотной увулополатофарингопластики.

Рис 2 Формирование лоскута в верхней части палатофарингеальной мышцы для мобилизации к крылонебному крючку при функциональной расширенной фарингопластики ( FEP)

Некоторые методики , которые должны были преодолеть эти результаты представлялись как модификация увулополатофарингопластики в части расширенной фарингоплатики сфинктеров  ( ESP) и впервые были описаны в 2007 году. Впервые модификация расширенной сфинктерной фарингопластики методом функциональной расширенной фарингопластики была описана в 2013.

Рис 3 До и послеоперационные показатели индекса AHI

Методы:в исследовании участвовали пациенты нашей клиники, у которых было диагностировано средне или тяжелая форма обструктивного апноэ во сне и которые были не чувствительны к СИПАП – терапии и одновременно  с низкими показателями оценки проходимости верхних дыхательных путей, которая проводилась методом манометрии верхних дыхательных путей (аппаратура ApneaGraph®, MRA Medical Ltd, Gloucestershire, UK) и респираторной полиграфии (Nox T3 Sleep MonitorTM, Nox Medical, Reykjavik, Iceland).

Дополнительно, практически каждый пациент, получал медикаментозно индуцированную эндоскопию сна (DISE).  Только пациентам с тонзилитом и первичной обструкцией верхних дыхательных путей  предлагалось в качестве лечения тонзилэктомия и функциональная расширенная фарингоплатика.  В промежутке с мая 2015 по февраль 2016 было пролечено порядка 40 таких пациентов (Группа  A). Информация по этим пациентам сравнивалась с группой, состоящей из 40 пациентов из нашей базы данных , которым в течении 2005-2016 года проводилась тонзилэктомия и радиочастотная увулополатофарингопластика для купирования обструктивного апноэ во сне (Группа Б).

 

Сравнение пациентов проводилось ретроспективно с помощью оценки индекса AHI ( апноэ/гипопноэ индекс) и сравнения индекса массы тела BMI.

 

Для функциональной расширенной фарингопластики техника впервые была описана Сорренти (Sor­renti).  Фиксация латеральных глоточных стенок за счет верхнелатерального репозиционирования палатофарингеальных мышц и фиксации их к крылонебному крючку (hamulus pterygoideus) после тонзилэктомии (Fig 2.).

 

Радиочастотная увулапалаторезекция  (RF-UPPP) производилась с использованием RaVoR системы (Sutter Medizintechnik GmbH, Frei­burg, Germany), включая радиочастотный генератор CURIS® 4 MHz  и RaVoR биполярный электрод (Fig 1). Биполярный электрод вводился 5-6  раз в различные зоны мягкого неба.  Приложение радиочастотной энергии осуществлялся в в режиме объемной тканевой редукции мягкого неба и контролировался посредством системы управления мощностью AutoRF™  на радиочастотном генераторе CURIS® 4 MHz.

 

Некоторым пациентам одновременно проводили  септопластику с редукцией нижних носовых раковин в случае нарушения носового дыхания. Через три месяца после хирургического лечения пациент был опрошен по вопроснику и ему проводилась респираторная полиграфия с определением послеоперационного индекса AHI.

 

 

Результаты:  До-операционый показатель индекса AHI для Группы А составлял 18.2/ч и 18.1/ч  для группы Б . Послеоперационный показатель индекса AHI для группы A был  10.8/ч  и 7.5/ч для группы Б.  

Сравнение до и послеоперациоонных значений индекса AHI  показал довольно значительное снижение в обоих группах,  однако снижение показателя в группе А шло гораздо интенсивнее чем отмечалось снижение в группе Б . (Fig 3).  Не было замечено каких либо серьезных различий в различных группах  в части послеоперационных осложнений , таких как послеоперационное кровотечение или ощущения «комка в горле».

Рис 4 Радиочастотный 4 MHzгенератор CURISSutterГермания)

Заключение: После трех месяцев наблюдения пациентов после тонзилэктомии вместе с радиочастотной увалопалатофарингоплатикой  или или функциональной расширенной фарингоплатикой  сделан вывод об эффективности данных методик для лечения пациентов с обструктивным апноэ во сне.  

По результатам нашего исследования каких либо преимуществ в использовании функциональной расширенной палатофарингопластики  по отношению к радиочастотной увулопалатофарингоплатики не выявлено.  И напротив улучшения, которые встречались при применении RF-UPPP были гораздо более выражены по сравнению с FEP. Рандомизированное послеоперационное исследование с длительным последующим наблюдением позволило оценить новый оперативный метод, коим является FEP. Мы можем рекомендовать метод RF-UPPP  как метод выбора для лечения пациентов с обструктивным апноэ сна.

Существует  достаточно большое количество хирургических методик для оперативного лечения обструктивного апноэ на уровне мягкого неба. С того времени как увулопалатофарингоплатика (UPPP) как метод был широко применим и модифицирован с началом использования радиочастотных методик, началась эра использования радиочастотной объемной редукции тканей (RF-UPPP). Новая методика функциональной расширенной фарингоплатики (FEP) использовалась для расширения глоточного просвета и впервые была детально описана в 2013 как своеобразная модификация расширенной сфинктерной фарингопластики. (ESP). В настоящей статье описаны наши исследования эффектвности FEP  по сравнению с традиционными методами лечения, такими как RF-UPPP.

 

 

Статьи по радиохирургии